Dr Benjamin Bajer

Questionnaire d'évaluation
Fiches d’information sur les interventions
Consentement à « signer électroniquement »

Questionnaire d’EVALUATION DE SATISFACTION

Madame, monsieur,
Je vous ai apporté, au cours d’une ou plusieurs consultations, des explications portant sur plusieurs points.
Seul votre avis sur cette information reçue peut me permettre de l’adapter au mieux à votre attente.
Je vous remercie donc de bien vouloir me préciser votre degré de satisfaction sur les points suivants, en utilisant les notations ci-dessous :
0 = très insatisfait - aucune information reçue
1 = insatisfait - information insuffisante
2 = assez satisfait - information suffisante
3 = satisfait - information complète
4 = très satisfait - information très complète

1/ Accueil par mon secrétariat

2/ Durée d’attente dans ma salle d’attente

3/ Conditions de confort d’attente dans ma salle d’attente

4/ Accueil par moi-même dans mon cabinet ou la salle de soins

5/ Information sur la maladie ou le problème dont vous souffrez

6/ Information sur l’évolution spontanée, en l’absence de traitement

7/ Information sur les différentes possibilités de traitement

8/ Information sur le traitement que je vous ai proposé

Si une intervention chirurgicale a été prévue :

9/ Information sur les conditions de l’hospitalisation prévue

10/ Information sur l’intervention chirurgicale (technique, prothèse, etc...)

11/ Information sur les résultats à espérer

12/ Information sur le risque de complication

Votre adresse email :

	Dr Bajer
	Place de la Bastille
	1 rue Saint Antoine
	75004 PARIS
	01 42 02 23 53