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M......................................................................(patient/te), Le..................................................................(date de délivrance du document) Comme le Docteur Bajer me l'a demandé, et pour répondre aux obligations légales, je soussigné, confirme avoir été informé(e) par lui, dans le détail, des risques graves, y compris vitaux, inhérents à toute intervention chirurgicale, et en particulier infectieux, et des risques graves, y compris vitaux, particuliers à l'intervention que je dois subir. J'ai été informé(e) de l'existence d'un certain pourcentage de complications graves, de séquelles possibles et de risques, y compris vitaux, tenant non seulement à l'affection dont je suis atteint(e) et aux associations morbides dont je puis être porteur(se), mais également à des réactions individuelles imprévisibles, et à un éventuel alea thérapeutique. J'ai pu poser au Docteur Bajer toutes les questions concernant cette intervention et j'ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu'il existe une imprévisibilité de durée, des aspects anatomiques particuliers, des spécificités de cicatrisation, ainsi que des risques exceptionnels, voire même inconnus. J'ai été informé(e) par le Docteur Bajer des bénéfices attendus de cette intervention, du risque d'échec ou de résultat décevant, des alternatives thérapeutiques, ainsi que de l'éventualité possible d'une reprise opératoire ultérieure. Les explications fournies l'ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre d'arrêter mon choix et demander au Docteur Bajer de pratiquer cette intervention chirurgicale. J'ai également été prévenu(e) qu'au cours de l'intervention, le chirurgien peut se trouver en face d'une découverte ou d'un événement imprévu imposant des actes complémentaires ou différents de ceux prévus initialement, et j'autorise d'ores et déjà, dans ces conditions, le Docteur Bajer à effectuer tout acte qu'il estimerait nécessaire, et à se faire éventuellement assister pour cela par un autre praticien. Je confirme que le délai prévu entre la consultation et la date de l'intervention me semble tout à fait suffisant, et que, dans cet intervalle, le Docteur Bajer est à ma disposition pour répondre à toute interrogation de moi-même ou de mon médecin traitant. Je m'engage expressément à me rendre aux consultations prévues, et à me soumettre à tous les soins, toutes les précautions et recommandations qui me seront prescrits en pré et en post-opératoire. Je fais confiance au Docteur Bajer pour utiliser tous les moyens à sa disposition pour approcher le résultat espéré. Ce document ne constitue pas une décharge de responsabilité, mais une reconnaissance d'information. Date : _____/_____/_____ M.................................................................. Signature (à faire précéder de la mention manuscrite 'lu, approuvé, et compris')